2021年05月28日

独居老人の独り言 武漢ウイルスとかかりつけ医

  令和3年5月28日午後4時25分。曇り、気温14℃、最高気温16℃、夜間最低気温予想8℃。
  午前中は小雨が降っていたが昼前には上がったので、午後から食料品の買い出し。先ほど請求書や領収書の整理と伝票の起票が済んだのでブログを書き始めた。今日は武漢ウイルスの対応について、去年からずっと不思議に思っていることについて書きたいと思う。

  ひとつはワクチンの接種について。

  2000年(平成12年)に介護保険制度が創設されてから今年で31年になる。当時東京でサラリーマンだった私に牡丹園を一人で守っていた叔母から、冬の間も安定した収入を確保するにはどうすればよいか考えておくようにという宿題を貰った。また、当時世田谷で一人暮らしをしていた母のこともあり高齢者の医療と福祉について強く関心を持つようになった。

  まず最初に知って驚いたのは日本の高齢者福祉の惨憺たる現状であった。「寝たきり老人」(実態は寝かせきり老人)が大勢いる国と「寝たきり老人」のいない国。福祉先進国と言われるスエーデンやデンマークなどの豊かな老後に比べて、日本の高齢者対策はなぜにこうも遅れてしまったのか、暗澹たる気持ちになったことを昨日のことのように思い出す。

  この頃読んだ本のなかに、日本の医療制度についていつも不思議に思っていたことにヒントを与えてくれることが書かれていた。それは、なぜ大きな病院はいつも患者が溢れていて何時間も待たされることが当たり前になっていて誰も文句は言わない。これでは急に具合が悪くなった人や体力のないお年寄りなどは余計に体調を崩してしまう。

  その本にはどこの国のことを書いていたかは忘れたが、国民全員一人一人が普段から自分の「かかりつけ医」を国に登録することが義務付けられていて、具合が悪くなった場合は先ず「かかりつけ医」に見てもらう。「かかりつけ医」で手に負えないような病気の場合は、その「かかりつけ医」の紹介により初めて大きな病院の専門医に行く、というのである。国民は自由に自分の「かかりつけ医」を選ぶことができるので医者には競争原理が働き、よい医者ほど経営は安定するという。

  これなら日本の多くの総合病院のようにいつも混んでいて、特に平日などは年寄りばかりが目立っていて(高齢者が多い日本では当然なことではあるが)本当に緊急を要する患者が何時間も待たされるようなことは無くなるだろう。誰が考えても不合理なことは明らかだと思う。どうして誰もおかしいと言わないのか、実に不思議なことだと思う。

  日本では普通の風邪による発熱でも当たり前のように大きな総合病院に行くし、国民皆保険制度や高額医療費制度による安心感からか、少しでも体調がおかしいと安易に医者や薬に頼ろうとする。利用する国民の側からすれば恵まれた環境と言えるかもしれないが、現状のままでは制度の維持そのものが難しくなることは明らかである。

  私は、今回のワクチン接種は最初から「かかりつけ医」を中心に進めていればこのような無駄な混乱やコストを避けられたのではないかと思う。現に、今日(5月29日)のテレビニュースでワクチン接種率で和歌山県が都道府県のトップを走っていることが報道されている。知事が同県は開業医数が全国トップなこともあり、集団接種がまだ始まっていないにも関わらず、「かかりつけ医」に協力を依頼して接種を進めているとのコメントを伝えている。

  大規模会場での接種は高齢者や基礎疾患のある人にとってはリスクがあり、電話やネットでの先着順の予約では特に高齢者や情報弱者にとってはハードルが高いことはちょっと考えれば想像できることではないか。  
  自宅の近くでかかりつけの町医者で接種を受けることが最も確実で、安心、効率もよい(殆ど問診が省略できることや全国に多数ある町医者に分散できることなど)ことは少し考えれば自明のことではないか。専門家も政治家も役人も、そんなことに心と頭が回らないのが不思議である。

  この際、むかし読んだ本を読み直したり,ネットで最近の情報を調べてみた。

先ずは、日本、英国、ドイツ、フランス、米国の医療制度を比較した、ニッセイ基礎研究所の「海外の医療制度は違うの?」(https://www.nli-research.co.jp/report/detail/id=58038?site=nli)より取り上げてみる。

1.日本
  国民はいずれかの公的医療保険に加入し、支払われた保険料を主な財源(税金も投入されている)とする
「社会保険方式」であり、国民皆保険制度(全国民が公的な医療保険の保護を受けていること。1961年以来50年の歴史を持つ)と、「フリーアクセス」(保険証1枚あれば、いつでも自由にどの医療機関ででも公的保険を使った医療が受けられること)を特徴とする。

  さらに、他国には同等・類似の制度があまり存在しない、高額医療費制度(年齢・所得に応じ、医療機関や薬局での支払額が1か月のうちに一定額を超えた場合には、それ以上は自己負担しなくてもいいこと)を備えている。

2.英国
  「税方式」により運営される国営の国民保健サービス(NHS:National health Service)により医療が提供される。基本的には窓口での自己負担や保険料負担なしに医療サービスを受けることができる。

  医療は「フリーアクセス」ではなく、かかりつけ医制度が厳密に運営されている。利用者は予め登録したかかりつけ医の診察を受け、必要に応じ、かかりつけ医の紹介を受けて専門医を二次受診する仕組みで、かかりつけ医の紹介がないと二次診療を受け付けてもらえない。

3.ドイツ
  世界で最も早く公的な医療保険制度を導入した国である。公的医療保険の財源は労使拠出の保険料であり、税による補填は原則行われていない。

  年間所得が限度額以下の被用者や学生、年金受給者、失業者等は公的医療保険に加入する義務がある。公務員、自営業者、報酬の高い被用者等は加入義務を免除されており、公的医療保険に加入する場合は任意加入者として加入する。ただし、2009年以降は公的医療保険に加入しない人には民間医療保険への加入義務が課されるようになり、官民の医療保険を合わせて事実上の国民皆保険が達成されることとなった。

  かかりつけ医については、最初にかかりつけ医を受診することが義務付けられている訳ではないが、かかりつけ医の紹介状を持たずに専門医を受診した場合は10ユーロを負担する必要がある。その結果、利用者の9割がかかりつけ医を持つようになっており、事実上のかかりつけ医制度が機能している。

  入院、薬剤等について、利用者には自己負担がかかるが、一般患者は年間所得の2%まで等、一定の自己負担限度額が設けられている。

4.フランス
  職域ごとに設けられた被用者が対象の公的医療保険と自営業者等の非被用者を対象とする公的医療保険の「社会保険方式」である。公的保険による国民のカバー率は99%で、ほぼ国民皆保険である。財源は労使拠出の保険料が中心だが、「一般社会税」という名の目的税も投入されている。

  外来3割、入院2割等、一定の自己負担があるが、この自己負担分を補填する商品を、共済組合等の民間保険会社が提供しており、加入することが通例となっている。この民間医療保険は保険料が収入に応じて設定されることや低所得者については税財源により無拠出で加入できる仕組みがある等、民間保険でありながら公的な側面も有している。

  ドイツと同様、利用者は最初にかかりつけ医を受診することを義務付けられている訳ではないが、事実上かかりつけ医制度が浸透している。かかりつけ医を通さず自由に専門医を受診することもできるが、その場合には医療費の5割を負担しなければならない。一方、公的医療保険にかかりつけ医を届け出、そのかかりつけ医を通して専門医を受診した場合は3割負担で済む。その結果、2007年で85%の利用者がかかりつけ医を持つようになった。

5.米国
  公的な医療保険は、65歳以上の高齢者および障害者を対象に連邦政府が提供している「メディケア」と低所得層を対象に州政府が提供している「メディケイド」があるだけである。現役世代の人々は、民間保険会社の医療保険に加入する以外に医療保険を手に入れる手段はない。

  その背景には、公的な関与を嫌い自由競争と自己責任に基づく民間の力を尊重するという米国流の考え方がある。競争を勝ち抜いて質の高いサービスを提供する者が高い報酬を得ることができる。医療も同様に、国の保護を当てにするのではなく、自分で保険を準備せよ。こうした風土で、世界最高水準の医学と医療現場を実現した。

  しかし、その結果米国の医療は世界でも群を抜いて高くつくものになってしまった。国民一人当たりの医療費で見ても、医療費の対GDP比で見ても、米国の医療支出は飛びぬけている。民間医療保険の加入は義務ではないので、なんらの医療保険にも加入していない無保険者が多数発生し政治問題化した。

  2009年に就任したオバマ大統領は翌年改革法を成立させ、国民はメディケア、メディケイド、民間医療保険のいずれかの医療保険に加入することを義務付けた。また、民間医療保険に加入した場合は一定の条件下で補助を受けられることとした。(オバマケアという)

  しかし、補助を受けて民間保険に加入するよりも加入しないで保険料を払わない方が得策と考え、無保険のままでいつづける人も少なからずいる一方で、不健康な状態の無保険者が契約に加入したことにより、民間保険会社の収支が悪化した。さらに、オバマケアの撤廃を訴えて大統領選を勝ち抜いたトランプ大統領は民間医療保険加入者の税制上の補助策を打ち切ってしまった。

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  以上見てきたように欧米先進国の医療制度はまちまちであるが、米国は別としても、「かかりつけ医」については英国が厳密に運営されている以外は、ドイツ、フランスでは最初にかかりつけ医を受診することが義務付けられてはいないが、医療費の負担額の違いにより事実上はドイツは国民の9割が、フランスは85%がかかりつけ医を持っている。

  これに対して日本では、持病があったり頻繁に病気になる人は別として、果たして国民の何割が「私のかかりつけ医は〇〇医院です」、と即答できるであろうか?そもそも、「かかりつけ医」の定義も曖昧である。

  今回の武漢ウイルスで明らかになったことのひとつが、日本には制度としての「かかりつけ医」が無いことなのである。昨年の武漢ウイルス発生当初から言われていたことに、どうして日本は欧米に比べてPCR検査数が増えないのかという疑問があった。幸いにも、日本は特に欧米に比べて感染者数、重症患者数、死亡者数のいづれもがけた違いに少なかったから、あまり重大問題にはならなかった。

  私は当初から、なぜ人員も体制も強力とは言えない保健所に窓口を絞るのか?どうして、全国に多数あるかかりつけ医(家庭医、ホームドクター)に協力を依頼しないのか不思議に思っていた。そのことは、今回のワクチン接種で、より明確になったと思う。

  最後に、私がかかりつけ医の重要性を改めて感じたのは、私事ながら一昨年妻が急に体調を崩して結果的には3か月以上の入院を余儀なくされた時である。入院前の半年近くの間、体調不調の原因が分からず近所の行きつけの(妻は年に数回お世話になっていた)診療所でも分からないと言われた。仕方なくあちこちの診療所を回り、その都度違う診断名を言われ薬を大量に処方された。

  その間にも妻は体力を消耗し、初めての経験となった救急車のお世話にもなった。いよいよとなり、子供たちの協力もあり、地区最大の総合病院になんとか入院できて一命を取り留めることができた。普段あまり病気をしたことのない人間ほど、いわゆる「かかりつけ医」には縁がない。

  私の場合は5年以上前に冠動脈手術を受けたので、定期的に検診と薬を貰いに近所の診療所に通っているので、何となくお互いに「かかりつけ医」のようなつもりでいる。これが登録制となれば、お互いに明確に信頼と責任を自覚できることになるだろう。そしてパンデミックのような時には有効な対処ができるようになるだろうと思う。一日も早く「かかりつけ医」が制度として取り上げられることを切に願っている。

  「かかりつけ医」で調べると、必ず「プライマリ・ケア」とか「プライマリ・ケア医」という言葉がでてくる。「プライマリ・ケア」については、稿を改めて報告したい。そして、今回調べた中で北欧やドイツの患者中心の医療と日本の医療システムの違いについてもリポートしたいと思っている。

                       令和3年6月1日(火)午後11時40分。                        
  
 
    最近報道されているところでは、医師会にも問題がありそうだ。医師会は医師の利益擁護団体であってはならない。もちろん平時はそうであってもある程度は仕方が無いと思うが、国民が危急存亡のときには積極的に協力すべきだ。もちろん、医療の現場が大変なことは十分理解しているが、全国の民間病院、診療所のすべてが武漢肺炎の対応で目いっぱいな訳ではなかろう。ほとんどの民間医療機関ができる範囲で協力したいと思っているのではないかと思う。政府はもっと早くから医師会を通じて全国の民間医療機関に協力を依頼すべきだったし、医師会と相談して協力を得られやすい仕組み(システムや資金手当て)を構築すべきだったと思う。

  結論として私が最も言いたいことは、既に重高齢化社会(75歳以上の人口が65歳〜74歳までの人口を上回った社会)に突入している我が国が先ずできること、先ずやらなければならないことが、国民の一人一人が、誰も漏れることなく「かかりつけ医」を持つことだと思うからだ。それは、誰もがずっと医療との接点を持ち続けることであり、国家としての最大の役割「国民の命を守ること」を果たす第一歩となると思うからだ。

  もちろん「かかりつけ医」を制度として整備することで、現状の無駄な医療費を排除して効率的な医療制度を構築するための最初の一歩となることも、言を待たない。
posted by ひろちゃん at 21:15| Comment(0) | 日記
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